Allegato 2) all’AVVISO PUBBLICO – MODELLO ISTANZA

MODELLO DI ISTANZA E CONNESSE DICHIARAZIONI
(ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n° 445/2000)

Apporre
contrassegno telematico da € 16,00 o dichiarare nelle note il regime di esenzione

Comune di Portomaggiore – Ufficio Protocollo – Centro Servizi Portoinforma - Piazza Verdi 22 
44015 - Portomaggiore (FE)

Oggetto: avviso pubblico per manifestazione di interesse da parte di organizzazione di volontariato o associazione di promozione sociale, disponibile alla co-progettazione con il comune di portomaggiore per l'organizzazione e gestione di servizi di utilita' sociale in particolare la gestione di attivita’ di accompagnamento e trasporto anziani e disabili periodo giugno 2024 – Maggio 2029- Domanda di partecipazione.

Il sottoscritto 		______________________________
nato il 		__________________ a 	________________________ (prov. ___________)
Codice Fiscale	 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
residente a 	______________________________ (prov. _________)
in via 	______________________________ n. _______
in qualità di:
c legale rappresentante
c (altro specificare) 	______________________________

della 	________________________________________________ 
(Associazione di Promozione sociale/Organizzazione di volontariato)
con sede in 	______________________________ (cap. _________) (prov. _________)
via/piazza 	______________________________
con Codice Fiscale n. 	______________________________
con Partita IVA n. 	______________________________
Tel. 	______________________________
Fax     ______________________________
E-mail	______________________________
PEC 	______________________________

CON LA PRESENTE COMUNICA 

l’interesse dell’associazione / organizzazione a partecipare alla procedura comparativa di cui all’oggetto.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, e a tal scopo, 
DICHIARA:
a) che l’associazione/organizzazione possiede i requisiti di partecipazione alla procedura di cui all’oggetto e precisamente: 
 risulta iscritta da almeno 6 mesi, nel seguente registro  __________________________________________________
al n. ___________________data iscrizione  ____________ (indicare estremi dell’iscrizione al registro) e non ha procedure di cancellazione in corso dal relativo registro;
 risulta aver maturato un’esperienza di almeno tre anni (36 mesi), alla data di presentazione della domanda, con  Amministrazioni pubbliche computati negli ultimi cinque anni (2018-2023) in attività analoghe a quelle oggetto del convenzionamento, a cui non è seguita risoluzione del rapporto per inadempienza o presenza di situazioni che non abbiano garantito il corretto espletamento delle attività, così come di seguito sinteticamente riportata:
descrizione attività	Ente pubblico	periodo	

			

b) che i dati del Presidente e degli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza, sono quelli sotto riportati:
Nome e cognome	luogo e data di nascita	Indirizzo di residenza	Codice fiscale	carica	Data scadenza carica	

						

c) di non trovarsi in alcuna delle situazioni che costituiscono motivo di esclusione di cui all’art. 94, 95, 96, 97 e 98 del Decreto legislativo 31 marzo 2023 n. 36 e ss.mm.ii.;
d) che l’associazione/organizzazione non si trova in alcuna condizione di insolvenza nei confronti del Comune di Portomaggiore;
f) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento UE Generale sulla Protezione dei dati 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
g) di accettare tutte le condizioni definite dall’avviso in aggetto e dalla convenzione ivi allegata;
h) di ALLEGARE:
-	copia dell’atto costitutivo e dello statuto dell’Associazione/Organizzazione;
-	fotocopia di valido documento di identità in corso di validità del legale rappresentante;

INOLTRE

Vista la L. 190/2012;
Visto il vigente PIAO Piano integrato Attività e Organizzazione, in cui sono confluite in modo integrato le misure anticorruzione e trasparanza, reperibile nella sezione Amministrazione Trasparente del sito web istituzionale del predetto ente;

DICHIARA

1) di impegnarsi a non offrire, accettare o richiedere somme di denaro o qualsiasi altra ricompensa, vantaggio  o beneficio, sia direttamente che indirettamente tramite intermediari, al fine del rilascio del provvedimento o al fine di distorcere l’espletamento corretto della successiva attività o valutazione da parte dell’amministrazione;
2) di impegnarsi a denunciare immediatamente alle Forze di Polizia ogni illecita richiesta di denaro o altra utilità ovvero offerta di protezione o estorsione di qualsiasi natura che venga avanzata nei confronti di propri rappresentanti o dipendenti, di familiari o di eventuali soggetti legati all’associazione/società da rapporti professionali;
3) che fra il presidente, i soggetti con cariche previste da statuto, i dipendenti del soggetto di cui sopra e i dirigenti e dipendenti del Comune di Portomaggiore:
•	non sussistono relazioni di parentela o affinità;
•	sussistono le seguenti relazioni di parentela o affinità:
(specificare) ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Note aggiuntive facoltative del dichiarante:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

________________________________
(luogo e data)				FIRMA ________________________________

N.B.:
•	La domanda, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
•	Possono partecipare alla procedura anche raggruppamenti tra i soggetti di cui all’art. 3 dell’avviso, ancorché non ancora costituiti. In tal caso i requisiti di partecipazione del medesimo articolo devono essere posseduti e autocertificati da ciascun soggetto partecipante al raggruppamento avendo e deve essere indicato il capogruppo, oltre a presentare il documento di cui all’allegato 2 all’Avviso